———————VZOR———————
Obec Brezovica
Osloboditeľov 346
028 01 Brezovica
V ……………………….. dňa………………………..
Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby,
ktorá nie je spojená so zmenou stavby
Žiadam o povolenie zmeny v užívaní stavby, ktorá nie je spojená so zmenou stavby, podľa § 85 stavebného zákona a podľa § 21 vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(meno, priezvisko / názov a adresa / sídlo navrhovateľa)
Označenie stavby podľa údajov z katastra nehnuteľností, s uvedením vlastníckych alebo iných práv:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
údaje o novom spôsobe užívania stavby
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
zoznam účastníkov konania, ktorí sú navrhovateľovi známi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Svojim podpisom dávam súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v tejto žiadosti, ktorý je podkladom pre ďalšie konanie a vydanie rozhodnutia. Tento súhlas dávam na dobu neurčitú, pričom jeho odvolanie nie je možné vykonať formou písomnej žiadosti z dôvodu ďalšieho spracovania príslušným katastrálnym úradom.
…………………………………………
Podpis stavebníka, pri právnických osobách
pečiatka, meno a podpis oprávnenej osoby
Správny poplatok bol zaplatený vo výške …………………….. €
/potvrdenie obce o zaplatení/
———————VZOR———————