Vo Vitanovej, dňa ……………………

podľa § 57 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 5 vyhl.  453/2000 Z. z.

I. Stavebník (meno, priezvisko, resp. názov a adresa, resp. sídlo):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. Miesto stavby, druh a parcelné číslo pozemku podľa katastra nehnuteľnosti:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. Druh a rozsah ohlasovanej stavby:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Účel ohlasovanej stavby a označenie objektu, ku ktorému bude plniť doplnkovú funkciu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Jednoduchý technický popis uskutočnenia stavby a stavebné riešenie stavby:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. Doklad, ktorým sa preukazuje vlastníctvo alebo iné právo k pozemku (výpis z katastra nehnuteľnosti, súhlas ostatných vlastníkov, ak je pozemok v spoluvlastníctve): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. Stavba sa bude vykonávať: (svojpomocne – uviesť, kto bude zabezpečovať technické vedenie stavby, dodávateľsky): ……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

pritom sa:

– nepoužijú susedné nehnuteľnosti

– použijú susedné nehnuteľnosti parc. č. ……………. vlastníci ………………

– ich vyjadrenie je (nie je) pripojené.

Svojim podpisom dávam súhlas na spracovanie mojich osobných údajov v tejto žiadosti, ktorý je podkladom pre ďalšie konanie a vydanie oznámenia. Poskytnuté osobné údaje budú spracúvané výlučne pre potreby archivácie úradu, a to po dobu 10 rokov a následne budú zlikvidované. Tento súhlas dávam na dobu 10 rokov, pričom jeho odvolanie je možné vykonať formou písomnej žiadosti.

………………………………………………..

podpis stavebníka